Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V: Was die Krankenkasse zahlt

Mit dem Pflegegrad im Bescheid liegt ein Schluss nahe: Ab jetzt ist der Pflegedienst Sache der Pflegekasse. Für einen Teil der Leistungen stimmt das, für die Behandlungspflege nicht. Sie bleibt bei der Krankenkasse, und der Pflegegrad ändert daran nichts. Wer das übersieht, sucht den Kostenträger an der falschen Stelle und zahlt am Ende Leistungen selbst, für die eine andere Kasse zuständig sein kann.

Was häusliche Krankenpflege umfasst

Häusliche Krankenpflege ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, nicht der Pflegeversicherung. Sie steht in § 37 SGB V, und das Gesetz regelt dort mehrere Fälle nebeneinander.

Der erste steht in Absatz 1. Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, gemeinschaftlichen Wohnformen mit Verträgen zur pflegerischen Versorgung, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen, neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte. Dafür nennt der Satz zwei gleichrangige Alternativen: wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird (§ 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die häusliche Krankenpflege umfasst dann die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung (§ 37 Abs. 1 Satz 3 SGB V). In der Praxis heißen die beiden Alternativen Krankenhausersatzpflege und Krankenhausvermeidungspflege; im Gesetzestext stehen diese Begriffe nicht.

Der zweite Fall kommt ohne Krankenhausbezug aus. Versicherte erhalten als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Maßgeblich ist allein, dass die Maßnahme das Ziel der ärztlichen Behandlung sichert. Bei dauerhaftem Pflegebedarf ist das der Fall, auf den es ankommt.

Daneben kennt das Gesetz einen dritten Fall: Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 vorliegt (§ 37 Abs. 1a Satz 1 SGB V).

Welche einzelnen Maßnahmen verordnet werden können, steht nicht im Gesetz, sondern im Leistungsverzeichnis der Richtlinie über die Verordnung häuslicher Krankenpflege, die der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V; § 37 Abs. 8 SGB V nimmt darauf Bezug). Verbandwechsel, Injektionen und die Gabe von Medikamenten sind typische Beispiele. Zwei Bereiche nennt das Gesetz ausdrücklich: die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden, für die der Gemeinsame Bundesausschuss eigene Vorgaben macht (§ 37 Abs. 7 SGB V), und die ambulante Palliativversorgung, die zur häuslichen Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 gehört (§ 37 Abs. 2b Satz 1 SGB V).

Drei Grenzen zieht das Gesetz, und sie reichen unterschiedlich weit:

• Nur, soweit im Haushalt niemand einspringen kann. Diese Grenze gilt für die häusliche Krankenpflege insgesamt: Der Anspruch besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann (§ 37 Abs. 3 SGB V). Die Vorschrift stellt auf das Können ab, nicht darauf, dass überhaupt jemand im Haushalt lebt.
• Nicht neben der außerklinischen Intensivpflege. Diese Grenze ist enger gefasst und betrifft nur die Behandlungspflege: Der Anspruch nach Satz 1 besteht nicht für Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege, die Anspruch auf Leistungen nach § 37c SGB V haben, soweit diese Leistungen tatsächlich erbracht werden (§ 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V). Die Fälle des Absatzes 1 nennt der Satz nicht.
• Nicht bei Kostenübernahme nach § 146a SGB XI. Diese Grenze gilt wieder für die häusliche Krankenpflege insgesamt: Ein Anspruch besteht nicht für Versicherte, für die die Pflegekassen nach § 146a SGB XI die pflegebedingten Aufwendungen übernehmen (§ 37 Abs. 3a SGB V).

Wenn der Haushalt nicht mehr besteht, endet der Anspruch nicht von selbst. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 SGB XI aufgenommen sind, erhalten die Leistungen nach Absatz 2 Satz 1 und nach dessen Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird (§ 37 Abs. 2 Satz 7 SGB V). Wer die eigene Wohnung aufgeben musste, verliert damit nicht ohne Weiteres den Anspruch auf Behandlungspflege; ob die Voraussetzungen im Einzelfall vorliegen, prüft die Krankenkasse.

Für die vollstationäre Pflege gilt eine eigene Konstruktion: Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen mit einem jährlichen Pauschalbetrag an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung (§ 37 Abs. 2a SGB V). Dieser Artikel behandelt die Versorgung zu Hause.

Behandlungspflege oder Pflegeversicherung: wer zahlt was?

Die Trennlinie verläuft am Zweck der Maßnahme, nicht am Pflegegrad. Behandlungspflege sichert das Ziel einer ärztlichen Behandlung (§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Pflegeversicherung setzt an einem anderen Zweck an: Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (§ 36 Abs. 1 Satz 1 SGB XI).

Es wäre zu kurz gegriffen, allein aus dieser Aufzählung zu schließen, die Behandlungspflege sei nicht erfasst. Absatz 1 endet nicht mit Satz 1. Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (§ 36 Abs. 1 Satz 2 SGB XI). Der fünfte dieser Bereiche ist krankheits- und therapiebezogen. Die Pflegesachleistung hört also nicht dort auf, wo eine Krankheit ins Spiel kommt.

Der Unterschied liegt deshalb nicht im Anlass, sondern im Zweck. Eine Maßnahme, die das Ziel der ärztlichen Behandlung sichert, ist Behandlungspflege und Sache der Krankenkasse (§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Eine Maßnahme, die die Selbständigkeit im Umgang mit den krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen des Alltags stützt, ist pflegerische Maßnahme der Pflegesachleistung (§ 36 Abs. 1 Satz 2 SGB XI). Welcher Zweck im Einzelfall trägt, prüfen Krankenkasse und Pflegekasse.

Den Ausschlag gibt eine eigene Vorschrift des SGB XI. Die Leistungen nach dem Fünften Buch einschließlich der Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V bleiben unberührt, und das gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege oder der außerklinischen Intensivpflege zu leisten sind (§ 13 Abs. 2 SGB XI). Damit steht das Ergebnis unabhängig davon fest, wie weit § 36 Abs. 1 Satz 2 SGB XI in den krankheitsbezogenen Bereich hineinreicht: Was im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zu leisten ist, bleibt Leistung der Krankenkasse. Ein Pflegegrad verschiebt die Behandlungspflege also nicht zur Pflegekasse.

Eine Sperre im Gesetz wird dabei oft zu weit gelesen. § 37 Abs. 2 SGB V erlaubt den Krankenkassen, über die Behandlungspflege hinauszugehen: Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt (Satz 4), und sie kann dabei Dauer und Umfang dieser Leistungen bestimmen (Satz 5). Dazu gehört eine Grenze: Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches nicht zulässig (§ 37 Abs. 2 Satz 6 SGB V).

Der Verweis ist eng gefasst. Satz 6 nennt die Sätze 4 und 5, also die satzungsgestützte Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Er nennt weder Satz 1 noch den Absatz 1. Daraus folgt dreierlei:

• Die Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V wird von Satz 6 nicht erfasst. Sie bleibt auch bei Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 Sache der Krankenkasse.
• Die Leistungen nach § 37 Abs. 1 SGB V werden von Satz 6 ebenfalls nicht erfasst. Dort umfasst die häusliche Krankenpflege ausdrücklich auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (§ 37 Abs. 1 Satz 3 SGB V), und der Wortlaut knüpft das nicht an einen Pflegegrad.
• Eine eigene Pflegegrad-Grenze steht dagegen in § 37 Abs. 1a SGB V. Sie ist selbstständig formuliert („soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 … vorliegt“) und nicht die Sperre aus Absatz 2 Satz 6.

Wer die Sperre auf die Behandlungspflege bezieht, kommt zu dem Schluss, ab Pflegegrad 2 sei der Pflegedienst vollständig Sache der Pflegekasse. Der Wortlaut gibt das nicht her.

Der krankheitsbezogene Bereich wirkt dabei an zwei Stellen. Zu den sechs Bereichen, nach denen sich die Pflegebedürftigkeit bemisst, gehört die Bewältigung von und der selbständige Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (§ 14 Abs. 2 Nr. 5 SGB XI). Das wirkt sich auf die Einstufung aus, also auf den Pflegegrad, und über den Verweis in § 36 Abs. 1 Satz 2 SGB XI auch auf den Inhalt der Pflegesachleistung. Den Kostenträger einer einzelnen Maßnahme entscheidet es damit aber noch nicht. Dafür kommt es darauf an, ob die Maßnahme das Ziel der ärztlichen Behandlung sichert (§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V), und § 13 Abs. 2 SGB XI hält die häusliche Krankenpflege ausdrücklich außerhalb der Pflegeversicherung. Wie die Begutachtung abläuft, steht im Überblick Pflegegrad und Pflegeversicherung.

Ein und derselbe Pflegedienst kann beides erbringen und dabei getrennt abrechnen: die Behandlungspflege mit der Krankenkasse, die Pflegesachleistung mit der Pflegekasse. Bevor Sie eine Leistung selbst bezahlen, lohnt sich die Frage, auf welcher der beiden Schienen sie eigentlich läuft.

Und das Sozialamt? Es kommt dahinter. Leistungen der Hilfe zur Pflege werden nicht erbracht, soweit Pflegebedürftige gleichartige Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften erhalten (§ 63b Abs. 1 SGB XII). Umgekehrt darf eine Krankenkasse ihre Leistung nicht deshalb versagen, weil das Sozialhilferecht etwas Entsprechendes vorsieht (§ 2 Abs. 2 SGB XII). Welche Träger in welcher Reihenfolge an der Reihe sind, ordnet der Überblick Vorrangige Leistungen ein.

Wie Sie die Verordnung bekommen

Am Anfang steht die Arztpraxis, nicht die Krankenkasse. Die Verordnung häuslicher Krankenpflege gehört zur vertragsärztlichen Versorgung (§ 73 Abs. 2 Nr. 8 SGB V). Ausgestellt wird sie dort, eingereicht wird sie bei der Krankenkasse, und die Kasse entscheidet darüber.

1. Verordnung ausstellen lassen. Sprechen Sie den Bedarf in der Praxis an, die die Behandlung führt: bei einer Wunde die Praxis, die sie versorgt, nach einem Krankenhausaufenthalt die Praxis, die die Nachsorge übernimmt. Welche Maßnahmen verordnungsfähig sind, richtet sich nach dem Leistungsverzeichnis der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V).
2. Verordnung bei der Krankenkasse einreichen. Damit läuft die Entscheidungsfrist. Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig zu entscheiden, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder, wenn eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Hält sie diese Frist nicht ein, teilt sie das unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V).
3. Pflegedienst auswählen. Erbracht wird die Leistung durch geeignete Pflegekräfte (§ 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Welche Dienste dafür in Betracht kommen, ergibt sich aus den Verträgen, die die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam mit den Leistungserbringern schließen (§ 132a Abs. 4 SGB V); daneben kann die Krankenkasse geeignete Personen anstellen. Fragen Sie bei Ihrer Kasse nach den Diensten in Ihrer Nähe.
4. Die häusliche Situation schildern. Der Anspruch besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person Sie in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann (§ 37 Abs. 3 SGB V). Wenn Angehörige mit Ihnen wohnen, gehört in die Unterlagen deshalb, was diese tatsächlich leisten können und was nicht.

Findet sich kein Dienst, sieht das Gesetz einen Ausweg vor: Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind Ihnen die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten (§ 37 Abs. 4 SGB V). Wie schnell eine Kasse in der Praxis entscheidet, ist von Fall zu Fall verschieden; die Fristen aus § 13 Abs. 3a SGB V setzen die äußere Grenze.

Wie lange die Krankenkasse zahlt

Die vier Wochen, die oft genannt werden, gehören zu Absatz 1 und nicht zur Behandlungspflege. In den Fällen des § 37 Abs. 1 SGB V besteht der Anspruch bis zu vier Wochen je Krankheitsfall (§ 37 Abs. 1 Satz 4 SGB V). In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst festgestellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach § 37 Abs. 1a SGB V gelten beide Sätze entsprechend (§ 37 Abs. 1a Satz 2 SGB V).

Für die Behandlungspflege nennt das Gesetz keine Höchstdauer. § 37 Abs. 2 SGB V enthält keine dem Absatz 1 Satz 4 entsprechende Grenze. Wie lange verordnet wird, richtet sich nach dem Behandlungsziel; in der Praxis läuft die Versorgung über Folgeverordnungen weiter, solange die Behandlung läuft. Genehmigt wird dabei jeweils die einzelne Verordnung, nicht der Bedarf auf Dauer. Rechnen Sie deshalb damit, dass eine Folgeverordnung rechtzeitig vor dem Ende der laufenden ausgestellt und eingereicht werden muss.

Für die ambulante Palliativversorgung enthält das Gesetz eine eigene Weichenstellung: Für diese Leistungen ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von § 37 Abs. 1 Satz 5 SGB V anzunehmen (§ 37 Abs. 2b Satz 2 SGB V). Die Verlängerung über die vier Wochen hinaus ist dort also im Gesetz angelegt.

Zuzahlung

Erwachsene beteiligen sich an den Kosten, Kinder und Jugendliche nicht. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 SGB V ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten (§ 37 Abs. 5 SGB V). Gezahlt wird an die Krankenkasse. Wie sich der Betrag im Einzelfall zusammensetzt, rechnet die Kasse aus.

Stand: 08/2026. Die Werte stehen unmittelbar im Gesetz und ändern sich nur mit einer Gesetzesänderung.

Die Belastungsgrenze deckelt alle Zuzahlungen eines Kalenderjahres zusammen. Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird sie bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind (§ 62 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Der niedrigere Satz setzt voraus, dass die Dauerbehandlung wegen derselben schwerwiegenden Krankheit erfolgt (§ 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V); was als schwerwiegende chronische Erkrankung gilt, bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien (§ 62 Abs. 1 Satz 8 SGB V).

Gerechnet wird dabei nicht mit Ihrem Einkommen allein. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 SGB V versicherten Kinder sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Abs. 4 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben (§ 62 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Davon werden Freibeträge für die im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen abgezogen, für Kinder stattdessen der Freibetrag nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes (§ 62 Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V). Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist ein gemeinsamer Haushalt auch dann anzunehmen, wenn einer von beiden dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen nach § 43 oder § 43a SGB XI erbracht werden (§ 62 Abs. 2 Satz 7 SGB V). Der Umzug ins Heim trennt die Rechnung also nicht.

Wer Sozialhilfe bezieht, wird bei dieser Rechnung günstiger gestellt. Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten, die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII oder Leistungen zum Lebensunterhalt nach § 93 SGB XIV erhalten, und bei Versicherten, bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe, der Sozialen Entschädigung oder der Soldatenentschädigung getragen werden, sowie für den in § 264 SGB V genannten Personenkreis als Bruttoeinnahme zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 SGB XII maßgeblich (§ 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V). Bei Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II tritt an diese Stelle der Regelbedarf nach § 20 Abs. 2 Satz 1 SGB II (§ 62 Abs. 2 Satz 6 SGB V). Die Bemessungsgrundlage fällt dadurch deutlich niedriger aus als bei einer Rechnung nach den tatsächlichen Einnahmen des Haushalts, und die Belastungsgrenze ist entsprechend früher erreicht. Fragen Sie Ihre Krankenkasse danach, wenn einer dieser Fälle auf Sie zutrifft.

Zwei weitere Punkte werden leicht übersehen:

• Für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 Abs. 1 SGB V vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben, gilt abweichend der höhere Satz (§ 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Nehmen sie an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teil, bleibt es beim niedrigeren (§ 62 Abs. 1 Satz 4 SGB V).
• Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren (§ 61 Satz 4 SGB V). Ohne diese Belege lässt sich gegenüber der Krankenkasse nicht zeigen, dass die Belastungsgrenze erreicht ist. Sammeln Sie sie über das Jahr, auch die aus Apotheke und Praxis.

Wenn die Krankenkasse ablehnt

Gegen den Bescheid steht der Widerspruch offen, und er ist an eine Form gebunden. Der Widerspruch ist binnen eines Monats, nachdem der Verwaltungsakt dem Beschwerten bekanntgegeben worden ist, schriftlich, in elektronischer Form nach § 36a Abs. 2 SGB I, schriftformersetzend nach § 36a Abs. 2a SGB I und § 9a Abs. 5 des Onlinezugangsgesetzes oder zur Niederschrift bei der Stelle einzureichen, die den Verwaltungsakt erlassen hat (§ 84 Abs. 1 Satz 1 SGG). Ein Anruf wahrt die Frist deshalb nicht. Ein kurzes unterschriebenes Schreiben genügt, die Begründung können Sie nachreichen. Bei Bekanntgabe im Ausland beträgt die Frist drei Monate (§ 84 Abs. 1 Satz 2 SGG). Landet der Widerspruch bei einer anderen inländischen Behörde oder bei einem Versicherungsträger, gilt die Frist ebenfalls als gewahrt (§ 84 Abs. 2 Satz 1 SGG). Die Frist läuft nur einmal und lässt sich nicht wiederholen; wahren Sie sie deshalb, solange Sie noch prüfen, ob sich der Widerspruch lohnt.

Zwei Regeln knüpfen an die Entscheidungsfrist an:

• Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Fristüberschreitung, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V).
• Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der dadurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V).

Manchmal ist die Ablehnung sachlich richtig und die Frage an den falschen Träger gestellt. Lehnt die Krankenkasse ab, weil der Bedarf nicht das Ziel einer ärztlichen Behandlung sichert, sondern die Selbständigkeit im Alltag betrifft, führt der Weg zur Pflegekasse: Körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung sind ab Pflegegrad 2 deren Leistung (§ 36 Abs. 1 SGB XI). Wie Sie einen Pflegegrad beantragen, steht in Pflegegrad und Pflegeversicherung.

Reichen beide zusammen nicht aus, um den Pflegebedarf zu decken, kommt die Hilfe zur Pflege in Betracht. Sie wird geleistet, soweit den Leistungsberechtigten, ihren nicht getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspartnern und, wenn sie minderjährig und unverheiratet sind, auch ihren Eltern oder einem Elternteil die Aufbringung der Mittel aus dem Einkommen und Vermögen nach den Vorschriften des Elften Kapitels nicht zuzumuten ist (§ 19 Abs. 3 SGB XII). Das Sozialamt prüft also nicht nur Ihre eigenen Mittel, sondern auch die der genannten Angehörigen. Die Hilfe zur Pflege greift zudem nicht, soweit Sie gleichartige Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften erhalten (§ 63b Abs. 1 SGB XII). Was das Sozialamt prüft und wie der Antrag läuft, steht im Überblick Hilfe zur Pflege. Ob daneben eine Haushaltshilfe der Krankenkasse in Frage kommt, ist eine eigene Frage mit eigenen Voraussetzungen.