Haushaltshilfe der Krankenkasse beantragen (§ 38 SGB V)

Haushaltshilfe klingt nach der Unterstützung, die im Pflegealltag fehlt: jemand, der einkauft, kocht und die Wohnung in Ordnung hält. Die Haushaltshilfe der Krankenkasse nach § 38 SGB V ist etwas anderes. Sie überbrückt eine Behandlung, die den Haushalt vorübergehend lahmlegt, und einer ihrer beiden Zweige nennt die Pflegebedürftigkeit ausdrücklich als Einschränkung. Für die Behandlungspflege zu Hause gilt mit der häuslichen Krankenpflege ohnehin eine eigene Vorschrift.

Wann die Krankenkasse eine Haushaltshilfe zahlt

§ 38 SGB V regelt zwei Zweige, und keiner der beiden ist eine allgemeine Haushaltshilfe bei Pflegebedürftigkeit. Absatz 1 besteht aus fünf Sätzen, die aufeinander aufbauen. Die entscheidenden Einschränkungen stehen nicht im ersten Satz, deshalb lohnt es sich, sie einzeln zu lesen.

Satz 1 nennt den Anlass. Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, §§ 24, 37, 40 oder § 41 die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist (§ 38 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Hinter den Verweisen stehen: ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten und stationäre Vorsorge in einer Vorsorgeeinrichtung (§ 23 Abs. 2 und 4 SGB V), medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24 SGB V), häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V), Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 40 SGB V) und medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41 SGB V).

Satz 2 bindet diesen Zweig an ein Kind im Haushalt. Voraussetzung ist ferner, dass im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist (§ 38 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Ohne ein solches Kind trägt Satz 1 keinen Anspruch, auch nicht nach einer wochenlangen Krankenhausbehandlung. Einen Pflegegrad nennt dieser Zweig dagegen an keiner Stelle.

Satz 3 öffnet einen zweiten Zweig und schließt dabei die Pflegegrade 2 bis 5 aus. Darüber hinaus erhalten Versicherte, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches vorliegt, auch dann Haushaltshilfe, wenn ihnen die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht möglich ist, längstens jedoch für die Dauer von vier Wochen (§ 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Der Einschub steht mitten im Satz und wird beim Überfliegen leicht übersehen. Er ist die zentrale Weiche.

Ein Wort in diesem Einschub verdient dabei Aufmerksamkeit: Er ist mit „soweit“ formuliert, nicht mit „wenn“. Dieser Artikel liest ihn im Folgenden als Sperre, sobald ein Pflegegrad 2 bis 5 festgestellt ist, weil das die naheliegende Lesart des Satzes ist. Sie ist aber eine Lesart des Wortlauts und kein ausdrücklicher Ausschluss im Gesetzestext: „soweit“ kann sprachlich auch nur den Teil des Bedarfs meinen, der durch die Leistungen wegen der Pflegebedürftigkeit bereits gedeckt ist. Wie Ihre Krankenkasse den Satz auslegt, entscheidet sie im Einzelfall. Es lohnt sich deshalb, den Antrag zu stellen und nachzufragen, statt ihn wegen des Pflegegrads von vornherein zu unterlassen.

Satz 4 verlängert diesen zweiten Zweig, wieder wegen eines Kindes. Lebt im Haushalt ein Kind, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich der Anspruch nach Satz 3 auf längstens 26 Wochen (§ 38 Abs. 1 Satz 4 SGB V).

Satz 5 nimmt die Pflegegrad-Sperre für einen Fall zurück. Die Pflegebedürftigkeit von Versicherten schließt Haushaltshilfe nach den Sätzen 3 und 4 zur Versorgung des Kindes nicht aus (§ 38 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Die Rückausnahme ist eng: Sie gilt der Versorgung des Kindes, nicht dem Haushalt insgesamt.

Was daraus für pflegebedürftige Menschen folgt. Am Wortlaut lassen sich drei Konstellationen unterscheiden:

• Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5, kein Kind im Haushalt. Nach der oben beschriebenen Lesart greift die Pflegegrad-Klausel des Satzes 3, und Satz 1 scheitert an Satz 2. Aus § 38 Abs. 1 SGB V kommt dann nach dieser Lesart nichts in Frage. Ob das „soweit“ in Satz 3 im Einzelfall enger zu verstehen ist, prüft die Krankenkasse. Wer die vollen Leistungen der Hilfe zur Pflege in Anspruch nimmt, hat mindestens Pflegegrad 2 (§ 63 Abs. 1 SGB XII) und steht damit genau in dieser Konstellation. Offen bleiben der Weg über die Satzung und die Leistungen der Pflegekasse und des Sozialamts, die weiter unten stehen.
• Pflegegrad 1 oder kein Pflegegrad. Satz 3 kann in Frage kommen, wenn die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit nicht möglich ist, längstens für vier Wochen. Ob die Voraussetzungen im Einzelfall vorliegen, prüft die Krankenkasse.
• Kind unter zwölf Jahren oder behindertes, auf Hilfe angewiesenes Kind im Haushalt. Dann bleiben beide Zweige offen, und ein Pflegegrad 2 bis 5 steht der Haushaltshilfe nach den Sätzen 3 und 4 zur Versorgung des Kindes ausdrücklich nicht entgegen (§ 38 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Der Wortlaut fragt nur danach, ob ein solches Kind im Haushalt lebt, nicht danach, ob es Ihr eigenes ist; ein Enkelkind im gemeinsamen Haushalt fällt darunter.

Eine Voraussetzung gilt für alle Zweige. Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann (§ 38 Abs. 3 SGB V). Der Wortlaut stellt auf das Können ab, nicht darauf, dass überhaupt jemand mit im Haushalt lebt.

Die Satzung Ihrer Krankenkasse kann über all das hinausgehen. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse in anderen als den in Absatz 1 genannten Fällen Haushaltshilfe erbringt, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist (§ 38 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Dabei kann sie von Absatz 1 Satz 2 bis 4 abweichen sowie Umfang und Dauer der Leistung bestimmen (§ 38 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Damit stehen genau die drei Hürden zur Disposition, an denen der gesetzliche Anspruch scheitert: die Kind-Voraussetzung aus Satz 2, die Pflegegrad-Klausel samt Vier-Wochen-Grenze aus Satz 3 und die Verlängerungsregel aus Satz 4. Ob und wie weit Ihre Kasse davon Gebrauch macht, steht in ihrer Satzung. Fragen Sie danach ausdrücklich, bevor Sie den Antrag als aussichtslos abhaken.

Zwei Grenzen bleiben auch bei der Satzungsleistung. Der Anlass muss eine Krankheit sein; Pflegebedürftigkeit allein nennt der Wortlaut nicht. Und Absatz 2 Satz 2 erlaubt die Abweichung nur von Absatz 1 Satz 2 bis 4, Absatz 3 zählt er nicht auf.

Wer die Haushaltshilfe übernehmen darf

Der Regelfall läuft über die Krankenkasse, nicht über eine private Rechnung. Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit das SGB V oder das SGB IX nichts Abweichendes vorsehen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Über Inhalt, Umfang, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Dienstleistungen zur Versorgung mit Haushaltshilfe schließen die Krankenkassen Verträge mit geeigneten Personen, Einrichtungen oder Unternehmen (§ 132 Abs. 1 Satz 1 SGB V); abweichend davon kann die Krankenkasse zur Gewährung von Haushaltshilfe auch geeignete Personen anstellen (§ 132 Abs. 1 Satz 7 SGB V). Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihrer Vielfalt, insbesondere der Bedeutung der freien Wohlfahrtspflege, Rechnung zu tragen (§ 132 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Fragen Sie deshalb zuerst bei Ihrer Kasse nach den Diensten, mit denen sie Verträge geschlossen hat.

Eine selbst beschaffte Kraft ist der Ausnahmefall. Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind Ihnen die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten (§ 38 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Beide Auslöser setzen voraus, dass die Kasse vorher gefragt wurde. Daneben kennt § 13 SGB V zwei weitere Erstattungstatbestände, die im Abschnitt zum Antrag stehen.

Angehörige dürfen einspringen, bekommen dafür aber keine Vergütung. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht (§ 38 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Drei Punkte daran werden leicht überlesen:

• Der zweite Halbsatz ist eine Kann-Regelung. Ob die Kasse Fahrkosten und Verdienstausfall erstattet, entscheidet sie; einen festen Anspruch darauf gibt der Wortlaut nicht her. Dazu kommt die Bedingung des angemessenen Verhältnisses zu den Kosten einer Ersatzkraft.
• Der Grad der Verwandtschaft bestimmt sich nach der Zahl der sie vermittelnden Geburten (§ 1589 BGB). Zum ersten Grad zählen damit Eltern und Kinder, zum zweiten Großeltern, Enkel und Geschwister. Die Verwandten eines Ehegatten sind mit dem anderen Ehegatten verschwägert; Linie und Grad der Schwägerschaft bestimmen sich nach Linie und Grad der sie vermittelnden Verwandtschaft (§ 1590 BGB).
• Wer mit Ihnen im selben Haushalt lebt, wird schon von Absatz 3 erfasst: Der Anspruch besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann (§ 38 Abs. 3 SGB V). Die Frage nach Fahrkosten und Verdienstausfall stellt sich deshalb vor allem bei Angehörigen, die anderswo wohnen.

Wie lange und in welchem Umfang

Die Dauer hängt davon ab, welcher Zweig greift.

• Sätze 1 und 2: Das Gesetz nennt für diesen Zweig keine Höchstdauer. Er ist an den Anlass gebunden, also an die Krankenhausbehandlung oder die andere in Satz 1 genannte Leistung.
• Satz 3: längstens vier Wochen (§ 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V).
• Satz 4: längstens 26 Wochen, wenn im Haushalt ein Kind unter zwölf Jahren oder ein behindertes, auf Hilfe angewiesenes Kind lebt (§ 38 Abs. 1 Satz 4 SGB V).
• Satzungsleistung: Umfang und Dauer bestimmt die Satzung (§ 38 Abs. 2 Satz 2 SGB V).

Den Umfang beschreibt das Gesetz nicht. § 38 SGB V sagt nicht, welche Tätigkeiten eine Haushaltshilfe übernimmt und wie viele Stunden bewilligt werden. Das ergibt sich aus den Verträgen nach § 132 Abs. 1 SGB V und, bei der Satzungsleistung, aus der Satzung selbst. Fragen Sie Ihre Krankenkasse deshalb nach zwei Dingen: nach der Regelung zur Haushaltshilfe in ihrer Satzung und nach dem Umfang, den sie im Rahmen ihrer Verträge bewilligen kann.

Wie lange die Bearbeitung eines Antrags dauert, ist von Fall zu Fall verschieden. Die gesetzlichen Entscheidungsfristen setzen die äußere Grenze, sie stehen im nächsten Abschnitt.

So stellen Sie den Antrag

Zuerst der Antrag, dann die Kraft. Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V), und die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das SGB IX vorsieht (§ 13 Abs. 1 SGB V). In § 38 SGB V selbst steht dafür ein Fall: Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind Ihnen die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten (§ 38 Abs. 4 Satz 1 SGB V).

Das ist aber nicht der einzige Erstattungstatbestand. § 13 SGB V kennt zwei weitere, die neben § 38 Abs. 4 Satz 1 SGB V stehen:

• Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V).
• Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Entscheidungsfrist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der dadurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Die Fristen dazu stehen weiter unten.

Alle drei Wege setzen voraus, dass die Kasse mit der Sache befasst war: einmal, weil sie selbst keine Kraft stellen kann, einmal, weil sie abgelehnt hat, einmal, weil sie nicht rechtzeitig entschieden hat. Wer jemanden beauftragt, ohne die Kasse überhaupt zu fragen, nimmt sich damit die Grundlage für die Erstattung.

1. Antrag bei der Krankenkasse stellen. Anträge auf Sozialleistungen sind beim zuständigen Leistungsträger zu stellen (§ 16 Abs. 1 Satz 1 SGB I); das ist hier Ihre Krankenkasse. Entgegengenommen werden Anträge auf Sozialleistungen aber auch von allen anderen Leistungsträgern und von allen Gemeinden, bei Aufenthalt im Ausland zusätzlich von den amtlichen Vertretungen der Bundesrepublik Deutschland (§ 16 Abs. 1 Satz 2 SGB I). Eine bestimmte Form schreibt das Gesetz nicht vor: Das Verwaltungsverfahren ist an bestimmte Formen nicht gebunden, soweit keine besonderen Rechtsvorschriften für die Form des Verfahrens bestehen (§ 9 SGB X); für diesen Antrag schreibt das SGB V keine Form vor, ein kurzes Schreiben genügt zunächst. Landet der Antrag bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer nicht zuständigen Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung im Ausland, ist er unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten, und er gilt als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei dieser Stelle eingegangen ist (§ 16 Abs. 2 SGB I). Darin liegt der Schutz: Für Fristen zählt der frühe Eingang bei der falschen Stelle, nicht das spätere Ankommen beim richtigen Träger.
2. Ärztliche Bescheinigung besorgen. Anders als bei der häuslichen Krankenpflege kennt das Gesetz für die Haushaltshilfe keine vertragsärztliche Verordnung: In der Aufzählung der vertragsärztlichen Versorgung steht die Verordnung häuslicher Krankenpflege (§ 73 Abs. 2 Nr. 8 SGB V), die Haushaltshilfe dagegen nicht. Zur vertragsärztlichen Versorgung gehört aber die Ausstellung von Bescheinigungen, die die Krankenkassen zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben benötigen (§ 73 Abs. 2 Nr. 9 SGB V). Welche Nachweise eine Krankenkasse für die Haushaltshilfe verlangt, legt das Gesetz nicht fest; in Betracht kommt eine Bescheinigung über Anlass und voraussichtlichen Zeitraum. Fragen Sie Ihre Kasse, welche Angaben sie braucht, bevor Sie den Termin in der Praxis machen.
3. Die häusliche Situation schildern. Der Anspruch besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann (§ 38 Abs. 3 SGB V). Schreiben Sie deshalb dazu, wer mit Ihnen wohnt und was diese Person tatsächlich leisten kann und was nicht. Es geht um das Können, nicht um das Wollen.
4. Nach der Satzungsleistung fragen. Wenn die Voraussetzungen aus Absatz 1 nicht vorliegen, ist die Satzung die zweite Tür (§ 38 Abs. 2 SGB V). Formulieren Sie den Antrag deshalb offen: Sie beantragen Haushaltshilfe, die Kasse prüft, auf welcher Grundlage sie in Frage kommt.
5. Entscheidung abwarten, dann beauftragen. Erst mit der Bewilligung steht fest, wer die Kraft stellt und wie abgerechnet wird.

Die Entscheidungsfristen stehen im Gesetz. Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig zu entscheiden, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder, wenn eine gutachtliche Stellungnahme insbesondere des Medizinischen Dienstes eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Kann sie die Frist nicht einhalten, teilt sie das unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der dadurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V).

Wenn die Kasse ablehnt. Gegen den Bescheid steht der Widerspruch offen, und er ist an eine Form gebunden. Der Widerspruch ist binnen eines Monats, nachdem der Verwaltungsakt dem Beschwerten bekanntgegeben worden ist, schriftlich, in elektronischer Form nach § 36a Abs. 2 SGB I, schriftformersetzend nach § 36a Abs. 2a SGB I und § 9a Abs. 5 des Onlinezugangsgesetzes oder zur Niederschrift bei der Stelle einzureichen, die den Verwaltungsakt erlassen hat (§ 84 Abs. 1 Satz 1 SGG). Ein Anruf wahrt die Frist deshalb nicht. Ein kurzes unterschriebenes Schreiben genügt, die Begründung können Sie nachreichen. Bei Bekanntgabe im Ausland beträgt die Frist drei Monate (§ 84 Abs. 1 Satz 2 SGG). Landet der Widerspruch bei einer anderen inländischen Behörde oder bei einem Versicherungsträger, gilt die Frist ebenfalls als gewahrt (§ 84 Abs. 2 Satz 1 SGG). Die Frist läuft nur einmal und lässt sich nicht wiederholen; wahren Sie sie deshalb, solange Sie noch prüfen, wie Sie weiter vorgehen.

Stützt die Kasse ihre Ablehnung auf einen Pflegegrad 2 bis 5, ändert der Widerspruch am Wortlaut von § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V nichts. Ein Widerspruch, der nur diesen Punkt angreift, hat deshalb wenig in der Hand. Er kann sich trotzdem lohnen, wenn an der Ablehnung etwas anderes hakt, und dafür gibt es mehrere Ansatzpunkte:

• Die Kasse hat nur den Zweig aus Satz 3 geprüft und den aus den Sätzen 1 und 2 gar nicht in den Blick genommen. Der nennt keinen Pflegegrad.
• Im Haushalt lebt ein Kind unter zwölf Jahren oder ein behindertes, auf Hilfe angewiesenes Kind, und es geht um dessen Versorgung. Dann steht ein Pflegegrad der Haushaltshilfe nach den Sätzen 3 und 4 ausdrücklich nicht entgegen (§ 38 Abs. 1 Satz 5 SGB V).
• Die Kasse hat ihre eigene Satzung nicht geprüft, obwohl diese von Absatz 1 Satz 2 bis 4 abweichen kann (§ 38 Abs. 2 SGB V).
• Der Pflegegrad war zum maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht festgestellt, oder der Bescheid nennt Gründe, die im Wortlaut des § 38 SGB V so nicht stehen.

Wenn keiner dieser Punkte greift, sind zwei andere Wege tragfähiger als der Streit um Satz 3: der ausdrückliche Antrag auf die Satzungsleistung und die Anträge bei Pflegekasse und Sozialamt, die im nächsten Abschnitt stehen. Beides schließt den Widerspruch nicht aus, sondern lässt sich daneben betreiben.

Zuzahlung

Erwachsene beteiligen sich an den Kosten, Kinder und Jugendliche nicht. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme den sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrag an die Krankenkasse (§ 38 Abs. 5 SGB V). Der Verweis geht auf Satz 1 und nicht auf Satz 3: Bei der häuslichen Krankenpflege gilt eine andere Rechengröße (§ 61 Satz 3 SGB V), die beiden Leistungen sind bei der Zuzahlung also nicht gleich gebaut.

Stand: 08/2026. Die Prozentsätze und die Euro-Grenzen stehen unmittelbar im Gesetz und ändern sich nur mit einer Gesetzesänderung. Die jährliche Bezugsgröße nach § 18 SGB IV wird dagegen jedes Jahr neu festgesetzt.

§ 61 Satz 1 SGB V ist an der Abgabe eines Mittels formuliert. Der Satz spricht vom Abgabepreis und von den Kosten des Mittels, weil er vor allem Arznei- und Verbandmittel im Blick hat. Für die Haushaltshilfe bildet die Krankenkasse daraus den Tagesbetrag; wie sie ihn im Einzelfall errechnet, erklärt sie Ihnen auf Nachfrage.

Nach oben deckelt die Belastungsgrenze alle Zuzahlungen eines Kalenderjahres zusammen. Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird sie bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind (§ 62 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Der niedrigere Satz setzt voraus, dass die Dauerbehandlung wegen derselben schwerwiegenden Krankheit erfolgt (§ 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V); was als schwerwiegende chronische Erkrankung gilt, bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 SGB V (§ 62 Abs. 1 Satz 8 SGB V).

Der niedrigere Satz gilt dabei nicht ausnahmslos. Für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 Abs. 1 SGB V vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben, gilt abweichend der höhere Satz (§ 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Satz 4 holt sie wieder zurück: Nehmen sie an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teil, bleibt es beim niedrigeren Satz (§ 62 Abs. 1 Satz 4 SGB V). Ob ein solches Programm für Ihre Erkrankung angeboten wird, erfragen Sie bei Ihrer Krankenkasse.

Absatz 2 rechnet den Haushalt zusammen, und er kennt eine Sonderregel, die in einem Pflegehaushalt den Ausschlag geben kann.

• Zusammenrechnung. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 SGB V versicherten Kinder sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Abs. 4 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben (§ 62 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Davon werden die Freibeträge aus der Tabelle oben abgezogen (§ 62 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Für jedes Kind gilt stattdessen der Freibetrag nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes; die Berücksichtigung nach Satz 2 entfällt dann (§ 62 Abs. 2 Satz 3 SGB V).
• Sonderregel für Bezieherinnen und Bezieher von Sozialhilfe. Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten, die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII oder die Leistungen zum Lebensunterhalt nach § 93 SGB XIV erhalten, und bei Versicherten, bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe, der Sozialen Entschädigung oder der Soldatenentschädigung getragen werden, sowie für den in § 264 SGB V genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 SGB XII maßgeblich (§ 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V). Bei Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II tritt an diese Stelle der Regelbedarf nach § 20 Abs. 2 Satz 1 SGB II (§ 62 Abs. 2 Satz 6 SGB V). Die Bemessungsgrundlage fällt dadurch erheblich niedriger aus als bei einer Rechnung nach den tatsächlichen Einnahmen des Haushalts.
• Heim und Ehe. Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist ein gemeinsamer Haushalt auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen gemäß § 43 oder § 43a SGB XI erbracht werden (§ 62 Abs. 2 Satz 7 SGB V). Der Umzug ins Heim trennt die Rechnung also nicht.

Zwei praktische Folgen: Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über die Befreiung aus, und diese darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender Personen enthalten (§ 62 Abs. 3 SGB V). Und geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren (§ 61 Satz 4 SGB V). Ohne diese Belege lässt sich gegenüber der Kasse nicht zeigen, dass die Belastungsgrenze erreicht ist; sammeln Sie sie über das Jahr, auch die aus Apotheke und Praxis.

Abgrenzung zur Pflegekasse und zur Hilfe zur Pflege

Wenn § 38 SGB V ausfällt, ist der Bedarf nicht verschwunden, nur der Träger ist ein anderer. Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (§ 36 Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Die beiden Vorschriften greifen ineinander: Was § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V ab Pflegegrad 2 ausnimmt, führt § 36 Abs. 1 Satz 1 SGB XI als Hilfen bei der Haushaltsführung auf.

Pflegekasse. Neben der Pflegesachleistung steht der Entlastungsbetrag: Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag, der zweckgebunden einzusetzen ist und Aufwendungen unter anderem für nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a SGB XI erstattet (§ 45b Abs. 1 SGB XI). Er kommt anders als die Pflegesachleistung auch bei Pflegegrad 1 in Frage. Wofür er einsetzbar ist und wie die Erstattung läuft, steht im Artikel Entlastungsbetrag der Pflegekasse.

Sozialamt. Die Hilfe zur Pflege umfasst für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 unter anderem die häusliche Pflegehilfe (§ 63 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b SGB XII), und diese erfasst ausdrücklich auch Hilfen bei der Haushaltsführung als Pflegesachleistung, soweit die häusliche Pflege nach § 64 SGB XII nicht sichergestellt werden kann (§ 64b Abs. 1 Satz 1 SGB XII). Für Pflegegrad 1 zählt § 63 Abs. 2 SGB XII einen kürzeren Katalog auf; die häusliche Pflegehilfe steht nicht darin. Leistungen der Hilfe zur Pflege werden nicht erbracht, soweit Pflegebedürftige gleichartige Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften erhalten (§ 63b Abs. 1 SGB XII). Was das Sozialamt prüft, steht im Überblick Hilfe zur Pflege.

Krankenkasse, zweite Schiene. Die häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V zielt auf etwas anderes als die Haushaltshilfe, nämlich auf Grund- und Behandlungspflege rund um eine Behandlung. Die beiden schließen sich nicht aus: § 38 Abs. 1 Satz 1 SGB V nennt eine Leistung nach § 37 SGB V ausdrücklich als möglichen Anlass für die Haushaltshilfe.

Welcher Träger in welcher Reihenfolge an der Reihe ist und wo die jeweiligen Anträge hingehören, ordnet der Überblick Vorrangige Leistungen ein.