Musterantrag Persönliches Budget - Beispiel mit Platzhaltern

Musterantrag für Persönliches Budget nach SGB IX

[Ihre Kontaktdaten]
[Vorname Nachname]
[Straße Hausnummer]
[PLZ Ort]
Tel.: [Ihre Telefonnummer]
E-Mail: [Ihre E-Mail-Adresse]

An
[Zuständiger Leistungsträger]
[Straße Hausnummer]
[PLZ Ort]

Antrag auf Gewährung eines Persönlichen Budgets nach § 29 SGB IX

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich, [VORNAME NACHNAME], geboren am [TT.MM.JJJJ], die Gewährung eines Persönlichen Budgets nach § 29 SGB IX. Ich habe einen Pflegegrad [X] und einen GdB von [XXX] mit den Merkzeichen [X, X, X].

[BEISPIEL FÜR ANTRAGSBEGRÜNDUNG:]
Begründung:
Im [Monat JJJJ] erlitt ich einen schweren Schlaganfall mit rechtsseitiger Hemiparese. Nach der Akutbehandlung und anschließender Rehabilitation bleiben erhebliche Einschränkungen bestehen, die meinen Alltag stark beeinflussen. Durch die rechtsseitige Lähmung und die kognitiven Einschränkungen benötige ich umfassende Unterstützung, die eine professionelle Assistenz erforderlich macht.

Meine konkreten Einschränkungen:
[BEISPIELE FÜR EINSCHRÄNKUNGEN:]

• Rechtsseitige Hemiparese mit deutlicher Gangstörung
• Feinmotorische Störungen der rechten Hand
• Kognitive Einschränkungen, besonders im Bereich [näher beschreiben]
• [Weitere Einschränkungen aufführen]

Diese Einschränkungen wirken sich wie folgt auf meinen Alltag aus: [BEISPIELE FÜR ALLTAGSAUSWIRKUNGEN:]

• [Konkretes Beispiel 1]
• [Konkretes Beispiel 2]
• [Konkretes Beispiel 3]
• [Weitere Beispiele]

Unterstützungsbedarf:
Meine [Verwandtschaftsgrad] [NAME] soll als qualifizierte Assistenzkraft eingesetzt werden. Sie ist [QUALIFIKATION/AUSBILDUNG] und verfügt damit über die notwendige fachliche Qualifikation für diese Tätigkeit. Folgende Leistungen sollen durch sie erbracht werden:

1. [BEREICH 1]: [X] Std. täglich

• [Konkrete Tätigkeit]
• [Konkrete Tätigkeit]
• [Konkrete Tätigkeit]

1. [BEREICH 2]: [X] Std. täglich

• [Konkrete Tätigkeit]
• [Konkrete Tätigkeit]
• [Konkrete Tätigkeit]

1. [BEREICH 3]: [X] Std. täglich

• [Konkrete Tätigkeit]
• [Konkrete Tätigkeit]
• [Konkrete Tätigkeit]

Ziele des Persönlichen Budgets:

1. [ZIELBEREICH 1]

• [Konkretes Ziel]
• [Konkretes Ziel]
• [Konkretes Ziel]

1. [ZIELBEREICH 2]

• [Konkretes Ziel]
• [Konkretes Ziel]
• [Konkretes Ziel]

1. [ZIELBEREICH 3]

• [Konkretes Ziel]
• [Konkretes Ziel]
• [Konkretes Ziel]

Budgetberechnung:

Assistenzleistungen: [X] Stunden täglich x 7 Tage = [X] Stunden/Woche [X] Stunden x 4,3 Wochen = [X] Stunden/Monat

Stundensatz für qualifizierte Assistenz: [XX,XX] € (orientiert an [BEGRÜNDUNG FÜR STUNDENSATZ])

Monatliche Grundkosten: [X] Std. x [XX,XX] € = [X.XXX,XX] €

Zusätzliche Kosten:

• Vertretung bei Krankheit/Urlaub ([X]%): [XXX,XX] €
• Verwaltungsaufwand/Budgetassistenz ([X]%): [XXX,XX] €

Gesamtes persönliches Budget pro Monat: [X.XXX,XX] €

Die Wahl meiner [Verwandtschaftsgrad] als Assistenzkraft ist besonders geeignet, da:

• [Begründung 1]
• [Begründung 2]
• [Begründung 3]

Ich bitte um Prüfung meines Antrags und Einleitung des Bedarfsermittlungsverfahrens. Für ein persönliches Gespräch stehe ich gerne zur Verfügung.

Anlagen:

• [Anlage 1]
• [Anlage 2]
• [Anlage 3]
• [Weitere Anlagen]

Mit freundlichen Grüßen

[Ort], den [TT.MM.JJJJ]

[Unterschrift Antragsteller/in] [Vorname Nachname]

[Unterschrift Assistent/in] [Vorname Nachname], [Qualifikation]

Hinweise zum Ausfüllen:

• Ersetzen Sie alle [PLATZHALTER] durch Ihre individuellen Angaben
• Die Beispiele in Klammern dienen nur zur Orientierung
• Passen Sie die Anzahl der Unterpunkte an Ihre Situation an
• Fügen Sie weitere relevante Informationen hinzu
• Löschen Sie diese Hinweise vor Einreichung des Antrags

Welche Leistungen sich überhaupt als Budget auszahlen lassen und wie der Träger den Bedarf ermittelt, steht im Überblick Eingliederungshilfe. Den Ablauf des Budget-Verfahrens von der Beratung bis zur Zielvereinbarung beschreibt der Überblick zum Persönlichen Budget.