Höherstufung des Pflegegrads beantragen: Antrag, Begutachtung und Fristen

Ein Pflegegrad ist keine einmalige Festlegung. Er beschreibt den Unterstützungsbedarf zu einem bestimmten Zeitpunkt; verändert sich dieser dauerhaft, kann der Bescheid angepasst werden. Wie der Erstantrag abläuft, steht im Überblick zum Pflegegrad. Hier geht es um den Weg von einem bestehenden zu einem höheren Pflegegrad.

Wann kommt eine Höherstufung in Frage?

Rechtlich ist der Pflegebescheid ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Ändern sich die Verhältnisse wesentlich, wird er angepasst; wirkt die Änderung zugunsten der betroffenen Person, geschieht das mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB X). In der Pflegeversicherung begrenzt § 33 Abs. 1 SGB XI diese Rückwirkung allerdings auf den Monat der Antragstellung: Liegt die Verschlechterung länger zurück, werden Leistungen trotzdem erst ab diesem Monat gezahlt. Deshalb ist das Antragsdatum entscheidend. Eine Sperrfrist seit der letzten Begutachtung gibt es nicht.

Typische Anlässe:

• Der Unterstützungsbedarf bei der Selbstversorgung hat zugenommen, etwa beim Waschen, Ankleiden oder beim Toilettengang.
• Eine kognitive Erkrankung ist fortgeschritten, die Orientierung oder das Erinnern haben nachgelassen.
• Nach einem Krankenhausaufenthalt, einem Sturz oder einer Operation bleiben Einschränkungen dauerhaft zurück.
• Nächtlicher Hilfebedarf ist neu hinzugekommen.
• Die häusliche Situation ist nur noch mit deutlich mehr Aufwand zu bewältigen als bei der letzten Begutachtung.

Maßgeblich ist immer eine voraussichtlich auf Dauer, mindestens aber für sechs Monate bestehende Beeinträchtigung (§ 14 Abs. 1 SGB XI). Eine vorübergehende Verschlechterung, etwa während einer akuten Erkrankung, trägt einen Höherstufungsantrag in der Regel nicht.

Punktwert und Abstand zur nächsten Grenze

Der Pflegegrad ergibt sich aus einem Punktwert zwischen 0 und 100 (§ 15 Abs. 3 SGB XI):

Im letzten Pflegegutachten steht Ihr erreichter Punktwert, aufgeschlüsselt nach Modulen. Daran lässt sich ablesen, wie weit der Abstand zur nächsten Grenze ist und in welchen Modulen sich der Bedarf verändert hat. Das Modul Selbstversorgung wiegt mit 40 Prozent am schwersten (§ 15 Abs. 2 SGB XI), Veränderungen dort wirken sich am deutlichsten aus.

Der Antrag: Schritt für Schritt

1. Antrag stellen, bevor Sie Unterlagen sammeln. Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens ab dem Monat der Antragstellung (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Ein Anruf bei der Pflegekasse oder ein kurzes Schreiben genügt; eine Form ist nicht vorgeschrieben.
2. Veränderung benennen. Schreiben Sie kurz, was sich seit der letzten Begutachtung geändert hat und seit wann. Ein Satz je Bereich reicht, Details klärt die Begutachtung.
3. Letztes Gutachten heranziehen. Das Gutachten liegt dem früheren Bescheid in der Regel bei; sonst können Sie es bei der Pflegekasse verlangen (§ 18c Abs. 2 SGB XI). Es zeigt, welche Einschätzungen bisher zugrunde lagen.
4. Aktuelle Nachweise sammeln. Arztbriefe, Entlassungsberichte, Medikamentenpläne und Therapieberichte aus der Zeit nach der letzten Begutachtung belegen die Veränderung.
5. Erneute Begutachtung vorbereiten. Der Medizinische Dienst bewertet dieselben sechs Module wie beim Erstantrag. Was dafür bereitliegen sollte, steht in der Checkliste zur Begutachtung.
6. Bescheid prüfen. Vergleichen Sie die neuen Modulwerte mit denen des alten Gutachtens. So erkennen Sie, ob die Veränderung tatsächlich abgebildet wurde.

Fristen und Verzögerung

Die Pflegekasse muss ihre Entscheidung in der Regel spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen (§ 18c Abs. 1 SGB XI). In besonderen Situationen, etwa im Krankenhaus oder im Hospiz, gelten verkürzte Fristen (§ 18c Abs. 1 in Verbindung mit § 18a Abs. 5 und 6 SGB XI).

Überschreitet die Pflegekasse die Frist aus Gründen, die sie zu vertreten hat, steht Ihnen für jede begonnene Woche der Verzögerung ein gesetzlicher Zuschlag zu (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Der Zuschlag entfällt, wenn die Kasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn Sie sich in vollstationärer Pflege befinden und bei Ihnen bereits mindestens Pflegegrad 2 festgestellt ist. Die Höhe finden Sie in der Leistungstabelle im Überblick zum Pflegegrad.

Was ein höherer Pflegegrad ändert

Mit dem Pflegegrad steigen die Leistungsbeträge der Pflegeversicherung, etwa Pflegegeld und Pflegesachleistungen. Die aktuellen Beträge je Pflegegrad stehen in der Leistungstabelle im Überblick zum Pflegegrad; wie Sie zwischen Geld- und Sachleistung wählen, erklärt Pflegegeld oder Pflegesachleistung.

Ab Pflegegrad 2 kommen zusätzlich Leistungen in Frage, die bei Pflegegrad 1 nicht vorgesehen sind, darunter Pflegegeld, Pflegesachleistungen sowie Verhinderungs- und Kurzzeitpflege aus dem gemeinsamen Jahresbetrag (§ 42a SGB XI). Welche Leistungen in Ihrer Situation in Frage kommen, prüfen wir gern gemeinsam mit Ihnen.

Wenn die Begutachtung ungünstiger ausfällt

Die erneute Begutachtung bewertet die Selbstständigkeit vollständig neu, nicht nur die Veränderung. Ergibt sie einen niedrigeren Punktwert, kann die Pflegekasse den Bescheid auch zum Nachteil ändern. Das ist kein Grund, auf einen berechtigten Antrag zu verzichten, aber ein Grund, den Alltag sorgfältig zu dokumentieren: Ein Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen zeigt auch die schlechten Tage, die im Termin sonst untergehen.

Weicht der Bescheid deutlich von Ihrer Einschätzung ab, können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen (§ 84 SGG). Formulierung und Ablauf stehen im Artikel Widerspruch gegen den Pflegegrad.

Dieser Beitrag ersetzt keine individuelle Beratung. Wenn Sie unsicher sind, welche Leistungen in Ihrer Situation in Frage kommen, prüfen wir das gern gemeinsam mit Ihnen.