Pflegegrad für ein Kind beantragen: Maßstab, Antrag und Begutachtung

Viele Eltern stellen den Antrag gar nicht erst, weil sie annehmen, ihr Kind sei „noch zu klein“ oder brauche „nur normale Betreuung“. Beides ist kein Ausschlussgrund. Entscheidend ist ein Vergleich, und den führt der Medizinische Dienst ausdrücklich mit gleichaltrigen Kindern, nicht mit Erwachsenen.

Der Maßstab: Vergleich mit gleichaltrigen Kindern

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt; im Übrigen gelten dieselben Regeln wie bei Erwachsenen (§ 15 Abs. 6 SGB XI).

Daraus folgt die wichtigste Regel für Ihre Vorbereitung: Bewertet wird der Unterschied. Dass ein dreijähriges Kind beim Anziehen Hilfe braucht, zählt nicht, denn das brauchen alle dreijährigen Kinder. Dass es dabei jedes Mal 20 Minuten länger braucht, dass die Hilfe an manchen Tagen gar nicht angenommen wird oder dass ständige Anleitung nötig ist, zählt sehr wohl.

Bewertet wird in sechs Modulen mit fester Gewichtung: Mobilität mit 10 Prozent, kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, Selbstversorgung mit 40 Prozent, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent (§ 15 Abs. 2 SGB XI). Für die Module 2 und 3 wird nur der höhere der beiden gewichteten Werte gezählt (§ 15 Abs. 3 Satz 2 SGB XI).

Wie die Punkte zu den Pflegegraden führen und was in den Modulen im Einzelnen abgefragt wird, steht im Überblick Pflegegrad und Pflegeversicherung und in der Checkliste zur Begutachtung.

Die Sonderregel für Kinder bis 18 Monate

Für die Kleinsten gilt eine eigene Tabelle. Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend eingestuft (§ 15 Abs. 7 SGB XI):

Dieselbe Punktzahl, die bei einem älteren Kind zu Pflegegrad 1 führt, ergibt in diesem Alter also Pflegegrad 2. Der Grund ist einfach: Ein Säugling ist ohnehin vollständig auf Hilfe angewiesen, deshalb schlägt die zusätzliche, gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung in der Punktzahl weniger deutlich durch. Ab 90 Gesamtpunkten ändert die Sonderregel nichts, dort ist es in beiden Altersgruppen Pflegegrad 5.

Wichtig ist die Kehrseite. Mit dem 19. Lebensmonat gilt die reguläre Zuordnung nach § 15 Abs. 3 SGB XI, und unterhalb von 90 Gesamtpunkten kann derselbe Befund dann einen niedrigeren Pflegegrad ergeben. Von selbst ändert sich Ihr Bescheid dadurch nicht: Die Pflegekasse muss ihn erst ändern oder aufheben (§ 48 SGB X) oder ihn von vornherein befristet haben (§ 33 Abs. 1 Satz 4 SGB XI). Dokumentieren Sie deshalb weiter, und prüfen Sie einen Änderungsbescheid genau.

Voraussetzungen

Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen (§ 14 Abs. 1 SGB XI).

Versicherungszeit. Anspruch auf Leistungen besteht, wenn in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre Mitgliedschaft oder Familienversicherung bestand. Für versicherte Kinder gilt diese Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt (§ 33 Abs. 2 SGB XI). Erfüllt ein Elternteil die Vorversicherungszeit, ist die Hürde für ein neugeborenes Kind in aller Regel genommen.

Eine Diagnose ist keine Voraussetzung. Auch ohne abschließend geklärte Ursache kann ein Pflegegrad in Frage kommen, wenn die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit vorliegen und die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich mindestens sechs Monate andauert.

So stellen Sie den Antrag

Schritt 1: Formlos anrufen oder schreiben

Zuständig ist die Pflegekasse, die bei der Krankenkasse Ihres Kindes angesiedelt ist. Versicherte erhalten die Leistungen auf Antrag; sie werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, und bei späterer Antragstellung vom Beginn des Monats der Antragstellung an (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Das Verwaltungsverfahren ist an bestimmte Formen nicht gebunden (§ 9 SGB X); in der Regel genügt ein Anruf. Damit das Datum später belegbar ist, lassen Sie sich den Eingang bestätigen und schicken eine kurze schriftliche Bestätigung hinterher.

Schritt 2: Zwei bis vier Wochen dokumentieren

Das ist der Schritt, der über das Ergebnis entscheidet. Führen Sie ein Pflegetagebuch und notieren Sie zu jeder Situation drei Dinge: Was ist nötig, wie lange dauert es, und was würde ein gleichaltriges Kind an dieser Stelle selbst tun?

Gehen Sie dabei die sechs Module durch:

• Mobilität: Positionswechsel, Halten einer Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen im Wohnbereich, Treppensteigen
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen, Orientierung, Verstehen von Aufforderungen, Mitteilen von Bedürfnissen
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: nächtliche Unruhe, selbstschädigendes Verhalten, Ängste, Abwehr pflegerischer Maßnahmen
• Selbstversorgung: Waschen, Anziehen, Essen und Trinken, Toilettengang, Ernährung parenteral oder über Sonde sowie bei Kindern bis zu 18 Monaten gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen (§ 14 Abs. 2 Nr. 4 SGB XI)
• Krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen: Medikamente, Absaugen, Sauerstoff, Verbandwechsel, Messungen, Arzt- und Therapiebesuche sowie der Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung (§ 14 Abs. 2 Nr. 5 Buchst. c SGB XI)
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Tagesstruktur, Beschäftigung, Kontakt zu anderen Kindern

Notieren Sie auch, was nachts anfällt, und die Tage, an denen es schlecht läuft. Eine Begutachtung ist eine Momentaufnahme; Ihre Aufzeichnungen sind es nicht.

Schritt 3: Berichte sammeln

Hilfreich sind Berichte aus der Kinderklinik oder dem sozialpädiatrischen Zentrum, Therapieberichte, Berichte aus der Frühförderung, der Kita oder der Schule sowie der Medikamentenplan. Bei Kindern trägt besonders, was die Abweichung zur altersgerechten Entwicklung ausdrücklich benennt.

Schritt 4: Begutachtung vorbereiten

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter mit der Prüfung (§ 18 Abs. 1 SGB XI). Der Termin findet in der Regel zu Hause statt.

• Legen Sie einen Termin, an dem Ihr Kind wach und in seinem gewohnten Rhythmus ist.
• Beide Eltern oder eine zweite vertraute Person sollten dabei sein.
• Halten Sie Pflegetagebuch, Berichte und Hilfsmittel bereit.
• Schildern Sie den Alltag vollständig, auch das Unangenehme. Kinder zeigen im Beisein fremder Personen häufig ihr bestes Verhalten, und ein guter Tag im Termin kann das Ergebnis verschieben.

Ist innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt, muss die Pflegekasse Ihnen eine Liste mit mindestens drei unabhängigen Gutachterinnen oder Gutachtern zur Auswahl übersenden; das gilt nicht, wenn sie die Verzögerung nicht zu vertreten hat (§ 18 Abs. 3 SGB XI). Entscheiden Sie sich für eine benannte Person, wird dem Wunsch entsprochen. Melden Sie Ihre Wahl innerhalb einer Woche zurück, sonst kann die Pflegekasse selbst aus der Liste beauftragen (§ 18 Abs. 3 Satz 4 SGB XI).

Schritt 5: Bescheid prüfen

Die Pflegekasse teilt ihre Entscheidung in der Regel spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mit (§ 18c Abs. 1 SGB XI). Fordert sie Unterlagen nach, ist die Frist so lange unterbrochen, bis diese bei ihr eingegangen sind (§ 18c Abs. 6 SGB XI). Überschreitet sie die Frist aus Gründen, die sie zu vertreten hat, steht Ihnen ein gesetzlicher Zuschlag je begonnener Woche zu (§ 18c Abs. 5 SGB XI).

Fordern Sie das Gutachten an und vergleichen Sie Modul für Modul mit Ihren Aufzeichnungen. Passt das Ergebnis nicht zum Alltag, ist der Widerspruch in der Regel binnen eines Monats nach Bekanntgabe möglich (§ 84 Abs. 1 SGG). Wie ein solcher Widerspruch aufgebaut ist, zeigt der Musterwiderspruch gegen den Pflegegrad.

Die Zuordnung zu einem Pflegegrad wird befristet, wenn und soweit nach Einschätzung des Medizinischen Dienstes eine Verringerung der Beeinträchtigungen zu erwarten ist; der Befristungszeitraum darf insgesamt drei Jahre nicht überschreiten. Vor Ablauf der Frist muss die Pflegekasse rechtzeitig prüfen und Ihnen mitteilen, ob und mit welchem Pflegegrad weiter bewilligt wird (§ 33 Abs. 1 Sätze 4 bis 8 SGB XI).

Pflegegrad und Eingliederungshilfe zusammen denken

Ein Pflegegrad deckt den Pflegebedarf, die Eingliederungshilfe die Teilhabe. Beides kann nebeneinander bestehen: Sind im Gesamtplanverfahren der Eingliederungshilfe Anhaltspunkte für Pflegebedürftigkeit vorhanden, wird die Pflegekasse mit Ihrer Zustimmung informiert und nimmt beratend teil, soweit das zur Feststellung der Leistungen erforderlich ist (§ 117 Abs. 3 SGB IX). Bei minderjährigen Leistungsberechtigten wird zusätzlich das Jugendamt beteiligt (§ 117 Abs. 6 SGB IX).

Für Familien heißt das praktisch: Der Pflegegrad eröffnet Leistungen der Pflegekasse, etwa Pflegegeld, Verhinderungspflege oder Pflegehilfsmittel. Die Eingliederungshilfe eröffnet Teilhabeleistungen wie Schulbegleitung oder Assistenz. Welche Leistungen im Einzelfall in Frage kommen, hängt vom Bedarf ab; beide Wege getrennt zu prüfen lohnt sich deshalb.

Wenn Sie unsicher sind, welche Leistungen für Ihr Kind in Frage kommen, prüfen wir das gern gemeinsam mit Ihnen.